jueves, 5 de enero de 2012

EL NEGOCIO DE LAS TETAS


¿POR QUÉ NO?



Ya en otra entrada de este blog comenté algo de Gotzsche & Nielsen1 (G&N) y su revisión Cochrane sobre el cribado2 (el sistema de prevención secundaria basado en mamografías periódicas a partir de cierta edad) del cáncer de mama. No son los únicos que han estudiado este tema: probablemente la mamografía de cribado ha recibido más atención científica que cualquier otra forma de cribado (screening en la jerga), contando con unos 10 ensayos clínicos aleatorios desde 1963 que han incluido, en total, unas 600.000 mujeres y más de 10 años de seguimiento. La controversia ha estado siempre orbitando alrededor de estos estudios, particularmente sobre la utilidad de la mamografía para mujeres menores de 50 años. Pero, finalmente, llegó la Cochrane, ese semidiós de la evidencia y, con la ayuda de nuestros cada vez más famosos G&N, concluímos en 2009 (en esta publicación, pero llevan insistiendo al menos desde 2001) que la reducción de la mortalidad por cáncer de mama atribuible a la mamografía periódica en mujeres asintomáticas, --el lado positivo de la balanza riesgo-beneficio--, no sería de la magnitud que previamente se había estimado y que, por el contrario, el daño relacionado tanto con los “falsos positivos” (mujeres con sospecha de cáncer que finalmente no se demuestra en la biopsia y que sufren el consiguiente distress psicológico por este motivo3) como con el “sobrediagnóstico4” (diagnosticar y tratar mujeres en las que la enfermedad, el cáncer, nunca hubiera generado problemas de salud) influye en la calidad de vida de muchas mujeres y debe, por tanto, pesar en el lado negativo de la balanza.

Las consecuencias de esta publicación (y de las previas de estos mismos autores y de otros) parecen amplificarse con el tiempo y ya son muchas las voces5 que, asumiendo este estudio como “la mejor evidencia disponible” sobre este tema claman, si no por una revisión completa de los esquemas de cribado6 (o incluso la supresión de estos programas), al menos por una menor presión sobre la publicidad que se hace de los mismos (que, generalmente, sólo incide en los aspectos favorables) y una información más honesta para las mujeres --que no “pacientes”-- convocadas a estos programas. Se ha insistido particularmente en cambiar los folletos (aunque esto también viene ya de lejos) de forma que se indiquen claramente no sólo las ventajas, sino también los inconvenientes de aceptar someterse al cribado mamográfico periódico, de forma que la decisión de una mujer parta de una información de mayor calidad. Otros7 siguen opinando que la mamografía de cribado es una adquisición técnica fundamental en la salud de la mujer y que no se debe poner en duda, sólo, como en otras técnicas, mejorarla. La discusión ha llegado, al menos en el Reino Unido, incluso a las publicaciones no especializadas, como el Daily Mail.

Recientemente, James Raftery (profesor de evaluación de tecnologías sanitarias) y Maria Chorozoglou han publicado en el BMJ un artículo8 donde intentan reevaluar las bases estadísticas9 que, en 1986, llevaron al NHS a establecer el programa de cribado de cáncer de mama en el Reino Unido. Coinsiderando diversos “escenarios” estadísticos (diferentes estimaciones de mortalidad, rangos de edad, beneficios en supervivencia, pérdidas de calidad de vida ligadas a los falsos positivos y la cirugía, etc.) estos autores establecen un rango entre un máximo de 3300 y 1685 QALYs ganados a los 20 años. En resumen, considerando los datos disponibles en la actualidad, el programa británico de prevención de cáncer de mama tendría un 50% menos de los beneficios esperables que motivaron la entrada en funcionamiento del programa en su momento.

Sin entrar a considerar si esto es suficiente o no para mantener estos programas en funcionamiento, al menos, sí parece necesario matizar cada vez más las frases tales como “la mamografía salva vidas” o “si no te haces una mamografía no sabes lo que te pierdes”, etc. Uno de los problemas fundamentales que señala esta aproximación al problema es que el sobrediagnóstico y el sobretratamiento crea una paradójica popularidad porque cada individuo (cada mujer, en este caso) justifica su experiencia (en principio, negativa) al creer que tuvo un beneficio dramático: es decir, a más gente sobrediagnosticada, más gente que piensa que el cribado salvó su vida. ¿Se trata de personas malinformadas (por los que las atendemos), desinformadas (por el sistema y sus propios recursos educativos) o autoengañadas (por la cultura pro-médica general y el mecanismo psicológico de haber decidido personalmente esta opción)? De hecho, incluso llama bastante la atención los pocos casos de demandas en relación a cribado falsamente negativo10 (mamografías dadas como normales en las que se observaba, al reevaluarlas en el diagnóstico, el cáncer que apareció después). Lo cierto, lo honesto es decir que (en base a la evidencia disponible) esto no es así, la mamografía, no salva vidas por sí misma o, al menos, lo hace en un rango no demasiado llamativo, quizá entre un 3 y un 13%11 (esta es la probabilidad estimada de que una mujer con un cáncer detectado por la mamografía evite morir por esta enfermedad) .

En cualquier caso, el ruido alrededor de todos estos estudios ya no permite prácticamente oír la melodía. Me refiero a que la mortalidad tras el diagnóstico de un cáncer de mama ha disminuido en los últimos 10 años y no sabemos qué porcentaje atribuir al cribado (que ha ido cambiando técnicamente12 y al que se incorporan progresivamente otras formas de diagnóstico precoz y exploraciones complementarias) y cuál al tratamiento quirúrgico, quimio, radioterápico, etc. Tampoco los efectos de los falsos positivos y de la cirugía (el sobretratamiento) son fáciles de medir en la época de la cirugía conservadora y el ganglio centinela (pero que también es la época de las reintervenciones, de la “reconstrucción” de mama, del linfedema, de la cada vez más frecuentemente indicada quimio y radioterapia, etc).

En realidad no se trata de nada nuevo, la ciencia es es encialmente falsable: nuevos conocimientos reemplazan a los anteriores. Pensemos en los físicos, en los que persiguen neutrinos demasiado veloces y ese siempre probable y nunca probado bosón de Higgs. Y la Medicina, desde luego, no es una ciencia excesivamente dura, en el sentido que la física sí lo es (o lo pretende). Aún así, no seamos excesivamente postmodernos, algunas cosas nos funcionan bastante bien: los aviones vuelan, razonablemente, algunos heridos por arma blanca con perforación miocárdica incluso consiguen sobrevivir... algo vamos haciendo. Otras medidas resultan menos útiles, menos fáciles de comprobar. En la medicina preventiva o la salud pública pisamos en muchas ocasiones terrenos bastante embarrados. En cualquier caso, seguimos tomando decisiones, entre otras cosas, ya es bien sabido, porque no tomarlas también es una decisión. ¿Qué decisiones resultarían entonces prudentes en este sentido? ¿Detener las campañas de cribado? ¿Buscar otras opciones técnicas? En un artículo más reciente Gotzsche (en este caso G &otros) se nos explica por qué la mamografía de cribado no ha obtenido los resultados esperados y concluye que no hacer estas campañas disminuye en un tercio el riesgo de que una mujer se convierta en una paciente (de cáncer de mama).

Mi posición no es (al menos todavía) tan definitiva (son las autoridades de la salud pública las que tienen que ayudarnos, a médicos y pacientes, y pronto), pero sí creo que hay que hacer algunas cosas ya: (1) informar mejor a la población, particularmente a las mujeres susceptibles de ser convocadas a participar en estas campañas y promover una toma de decisiones independiente, individual, mujer a mujer, con sistemas de ayuda adecuados (2) mejorar nuestro conocimiento en las áreas de especial incertidumbre (estudios sobre supervivencia y calidad de vida --¡y respecto a sobretratamiento!-- en modo prospectivo y continuo en ambas cohortes de población --cribadas y no cribadas--, rigurosos y transparentes) (3) maximizar técnicamente los programas de cribado (minimizar falsos positivos, radiación, tiempos de espera, cánceres de intervalo, etc.) (4) uniformar criterios (no es posible explicar por qué una mujer que reside en Orihuela es convocada para comenzar el cribado a los 45 y una mujer murciana, sólo unos kilómetros más hacia aquí, lo hace a los 50).

En cualquier caso no podemos mirar durante mucho más tiempo hacia otro lado. Y no sólo porque, al menos, hay un/os noruego/s que no nos va a dejar acomodarnos. Nuestro compromiso debe ser dar el mejor consejo posible no ya a las pacientes, sino a las mujeres. Y este consejo puede ser, perfectamente, "no se haga una mamografía innecesaria”.

¿Por qué no?

EL NEGOCIO DE "LOS NERVIOS"


TOC, TAB, TDA, etcétera


Por Carolina Pavlovsky *

La primera vez que tuve lo que hoy se llama ataque de pánico, hace casi 20 años, estaba en una librería desde hacía dos horas, a 40 grados de calor, un día de marzo, en la fila de padres que estábamos comprando la lista de útiles para el comienzo lectivo de nuestros hijos. Nunca imaginé que iba a entrar a pertenecer a una clasificación nosográfica que engloba a personas afectadas por dicha sintomatología. Esto pasa con las categorizaciones “modernas”: trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), trastornos alimentarios (anorexia-bulimia), trastorno afectivo de bipolaridad (TAB), trastorno de déficit de atención (TDA), etcétera, etcétera.

Hay que señalar que la anorexia –o sea, falta de apetito– se da como síntoma en múltiples cuadros diferenciales: angustia, depresión, psicosis. Significativamente este “rasgo conductual” a su vez constituye un valor ético: la anorexia voluntaria en el despojo y el ayuno del misticismo religioso. A partir del siglo XX, la anorexia y la bulimia, como modos de consumo y aisladas como síntomas de su contexto sociocultural, son enfermedades de valores de clase media y alta: no existen en la pobreza, en condiciones de carencias básicas.

En las comunidades de tratamiento de adictos suelen incluir bajo el mismo rótulo variedades seriamente diferentes de consumo de estupefacientes: un chico de 17 años que probó marihuana un par de veces, descubierto por padres desesperados ante la explosión de la adolescencia y sus códigos, se mezcla con adultos de 30 años, neurológicamente lacerados por su consumo de alcohol. También aquí se da el aislamiento del síntoma y la rotulación (que sólo carga el adicto a sustancias ilegales), en vez de las implicancias de un diagnóstico más personalizado y contextuado.

La cantidad de instituciones, centros y ofertas de atención para tratar estos fenómenos como “desórdenes” ha crecido en forma notable en las últimas décadas y genera un nuevo mercado de consultas, una nueva forma de abordar las enfermedades y también suelen ser carne para el comercio de psicofármacos.

Lo que produce la categorización rígida, divisionista, alejada de un contexto sociocultural, aferrada a nomenclaturas que se basan sólo en descriptivas definiciones y contradefiniciones, es la concepción y creación de una subjetividad adaptada y sumisa, que se aferra desesperadamente a alguna “identidad de enfermo”; pacientes que en una primera entrevista se presentan nombrando la “etiqueta patológica” que arrastran en su recorrido por instituciones, hospitales, psiquiatras, psicólogos. “Soy Juan López, soy TOC”; “Mi problema es la bipolaridad”; “Soy bulímica, dice mi psiquiatra.”

No podemos dejar de observar la simultaneidad, en el tiempo y la historia, del crecimiento económico de los laboratorios psicofarmacológicos con la creación de nuevas definiciones patológicas. Cantidad y variedad de discursos y prácticas se fomentan, desde la década de 1980, como dispositivos de detección y tratamiento de estos “trastornos”. La prescripción masiva de antidepresivos nos recuerda la omnipresente droga “soma”, en Un mundo feliz, del visionario Aldous Huxley.

Un ser humano es una multiplicidad de estados, de posibilidades de conexiones y líneas diversas, nunca fijas en su devenir histórico. Los tratamientos que se basan en la excesiva división y clasificación de “desórdenes” psicológicos podrían dificultar una concepción más integral y humanista del sujeto y construir campos de atención psicológica con teorías y prácticas que propicien un verdadero encuentro entre seres humanos, una concepción más inclusiva y menos estratificada de la enfermedad mental.

* Codirectora de Nuevo Espacio, Psicodrama Grupal. Texto extractado del trabajo “Monopolios y nuevas patologías emergentes”.